data publikacji: 2025-12-03
Z praktycznego punktu widzenia należy jednak dodać kilka uwag odnoszących się stricte do treści obserwacji lekarskich, pielęgniarskich oraz w treści epikryzy. Co do zasady należy przyjąć, że wskazany jak powyżej akt wykonawcy nie wskazuje stricte na niezbędne kompendium, które powinny zawierać te elementy dokumentacji indywidualnej pacjenta. Istotnym jest fakt, iż w ewentualnych postępowań cywilnych, karnych lub przed Rzecznikiem Praw Pacjenta, to dokumentacja medyczna stanowi kluczowy dowód względem ustaleń, czy postępowania personelu medycznego można uznać za prawidłowe.
Pierwsza podstawowa kwestia, to ta, iż wskazane elementy powinny zawierać wszelkie informacje niezbędne dla toku hospitalizacji pacjenta. Niekiedy, informacje te nie do końca można zakwalifikować jako dane medyczne, związane są zaś z innymi czynnikami.
Za takie należy niewątpliwie uznać kwestie związane ze współpracą z pacjentem. W przypadkach problematycznych, związanych chociażby z brakiem współpracy względem na przykład wykonywania zaleceń, stosowania się do poleceń personelu, okoliczności te bez wątpienia powinny zostać udokumentowane. Ujęcie tych okoliczności pozwoli uchronić personel medyczny w przyszłości w przypadkach kierowania ewentualnych zarzutów w zakresie nienależytego udzielania świadczeń zdrowotnych. W konsekwencji wpisy o których mowa mogą pozwolić na poczynienie ustaleń co do przyczynienie się pacjenta co do ewentualnej szkody na osobie.
Bardzo często dochodzi do przypadków, gdy problematyczne kwestie związane z osobami bliskimi pacjenta również znajdują swoje odzwierciedlenie w treści dokumentacji medycznej. Co do zasady należy przyjąć, że w indywidualnej dokumentacji powinny znaleźć się wyłącznie kwestie dotyczące stricte pacjenta. Jednakże, gdy w ocenie personelu zachowanie osób bliskich lub innych odwiedzających pacjenta, ma w sposób bezpośredni wpływ na jego przebieg leczenia (oczywiście mówimy o negatywnym charakterze), lub też w istotny sposób negują zasadność podejmowania pewnego procesu decyzyjnego po stronie personelu medycznego, rekomendowanym jest ujęcie tych okoliczności w odpowiednią treść w formie wpisów w treści dokumentacji medycznej. Zastanawiając się nad tymi kwestiami, niewątpliwie należy starać się ustalić, czy mają one bezpośrednie przełożenie na tok leczenia pacjenta i czy przyczyniają się (również w sposób bezpośredni) na pracę personelu i niejako współpracę z pacjentem.
Kluczowym jest jednak podkreślenie, iż najważniejszym pozostaje kontakt werbalnym. Koniecznym jest zatem przypomnienie, że prawo do informacji o stanie zdrowia i planowanym leczeniu ma nie tylko pacjent, lecz i inne osoby ustawowo do tego uprawnione.
Radca prawny Patrycja Aleksandrowicz Okręgowa Izba Radców Prawnych
+48 56 642 41 82
