data publikacji: 2024-07-17
15 lutego br. na stronie Rządowego Centrum Legislacji ukazała się informacja, że skierowano do ogłoszenia w Dzienniku Ustaw Rozporządzenie Ministra Zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Rozporządzenie zawiera istotne zmiany względem dokumentacji sporządzanej w trakcie segregacji medycznej w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego.
1. Wprowadza się kartę segregacji medycznej jako rodzaj dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, czyli przeznaczonej na potrzeby pacjenta; ma być ona wydawana pacjentom w przypadku skierowań do miejsca udzielania świadczeń z zakresu POZ (w tym do punktu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej), po uprzednim przydzieleniu pacjenta do kategorii pilności oznaczonej kolorem zielonym lub niebieskim;
2. W przypadku skierowania pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu POZ (w tym do punktu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej), historia choroby tego pacjenta musi zawierać informacje o przekierowaniu tego pacjenta oraz ponadto zawierać wszystkie poniżej enumeratywnie wymienione informacje:
1) oznaczenie podmiotu:
a) nazwę podmiotu,
b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
c) nazwę zakładu leczniczego - w przypadku podmiotu leczniczego,
d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przy czym:
a) określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony,
b) datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany,
c) adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej;
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:
a) imię (imiona) i nazwisko,
b) tytuł zawodowy,
c) numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany,
d) unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia,
e) podpis osoby przeprowadzającej segregację medyczną,
4) informacje dotyczące rejestracji pacjenta do szpitala: numer wykazu głównego przyjęć i wypisów oraz numer wykazu chorych oddziału
5) informacje o panelu Triage ESI 4.0, zawierający punkty decyzyjne zgodnie z algorytmem Emergency Severity Index (ESI) wersja 4.0 oraz wynik segregacji medycznej – priorytet,
6) datę i godzinę zakończenia segregacji medycznej (zgodnie z nowymi przepisami, jest to traktowane jako data wypisu),
Karta segregacji medycznej (zawierająca wszystkie wpisy o których mowa powyżej), powinna zostać wydana pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. W tym przypadku natomiast nie wydaje się Karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Zatem, wówczas, gdy skierowanie pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu POZ (w tym do punktu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej), po uprzednim przydzieleniu pacjenta do kategorii pilności oznaczonej kolorem zielonym lub niebieskim, stanowi ostatni etap pobytu pacjenta w SOR, zastępuje się kartę informacyjną z leczenia szpitalnego kartą segregacji medycznej (jest to jedyny dokument wydawany w takich okolicznościach pacjentowi).
Przypomnieć należy, że triage oprócz lekarza systemu może przeprowadzić pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny. Zatem, również i osoby będące pielęgniarką systemu lub ratownikiem medycznym mogą zdecydować o przekierowaniu pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu POZ – w tych przypadkach nie jest konieczny kontakt pacjenta z lekarzem.
Jak zostało pokreślone w treści uzasadnienia do Rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, przekierowanie to nie stanowi odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych w SOR, gdyż decyzję o odmowie udzielania świadczeń zdrowotnych w oddziale może podjąć jedynie lekarz. Zatem należy podkreślić, że pod względem prawnym należy rozróżnić odmowę przyjęcia w ramach SOR od przekierowania pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu POZ.
Rozporządzenie wchodzi w życie w terminie 14 dni od daty jego ogłoszenia w Dzienniku Ustaw.
Radca prawny Patrycja Aleksandrowicz Okręgowa Izba Radców Prawnych w Kielcach
+48 56 642 41 82
