data publikacji: 2021-04-23
Wnioski o sprostowanie dokumentacji medycznej dotyczą bardzo szerokiego spektrum począwszy od okoliczności przyjęcia – a konkretnie tego, czy przyjęcie nastąpiło w konsekwencji wypadku, jeśli tak to jakiego, a ponadto kwestionowania zawartości alkoholu we krwi, tego czy miało w rzeczywistości miejsce jakieś konkretne badanie, itd.
Oczywistym jest, iż wnioski kierowane przez pacjentów w powyższych sprawach muszą być rozpatrywane każdorazowo indywidualnie poprzez analizę szczegółową poczynionych wpisów i zebraniu od personelu wyjaśnień względem ustosunkowania się do tego, czy wniosek skierowany od pacjenta jest jakkolwiek zasadny.
Jedynym przepisem stanowiącym o możliwości dokonywania jakichkolwiek zmian w dokumentacji medycznej (bez względu na to, czy jest to podejmowane inicjatywy personelu czy też w związku z wnioskiem / żądaniem pacjenta) jest §4 ust. 6 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 666 z późn. zm.) wskazujący na to, iż:
„Wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 pkt 3.”
Przede wszystkim należy pamiętać o tym, iż dokumentacja medyczna musi w pełni odpowiadać rzeczywistemu stanowi rzeczy.
Dokonując analizy wskazanego przepisu, dążąc do rozwiązania względem odpowiedzi na postanowione w tytule pytanie należy wskazać, że:
Po pierwsze, personel musi dokonać analizy porównawczej wniosku i dokumentacji medycznej celem stwierdzenia czy rzeczywiście doszło do popełnienia błędu. Jeżeli odpowiedź jest twierdząca należy ustalić z jakiego rodzajem błędu mamy do czynienia.
Błąd może dotyczyć treści faktycznej lub błędów merytorycznych. Treść faktyczna dotyczy tego, czy dana okoliczność rzeczywiście miała miejsce – począwszy od zapisów dotyczących okoliczności przyjęcia, nadto kwestii tego, czy dana czynność medyczna miała miejsce, kto brał w niej udział, czy pacjent odmawiał udzielenia świadczenia, czy był pod wpływem alkoholu lub środków odurzających, zachowań agresywnych. Natomiast kwestia merytoryczna dotyczy poprawności zapisów medycznych – omyłek w treści poświęconej udzielonych świadczeń medycznych (zwłaszcza w zakresie wartości parametrów, opisu badania, itd.).
W razie niemożności zweryfikowania i potwierdzenia tego, czy wniosek / żądanie jest słuszne, należy je rozpoznać negatywnie i odmówić dokonania sprostowania. W tymże postępowaniu wyjaśniającym Dyrekcja i personel powinni zaczerpnąć wiedzy z wszystkich możliwych źródeł względem okoliczności sprawy. Składać się będzie na to niewątpliwie analiza dokumentacji medycznej, ewentualnie monitoringu szpitalnego, wyjaśnień składanych w formie pisemnej dla celów dowodowych przez personel.
Odnosząc się zaś do kwestii błędu merytorycznego i omyłek popełnianych w warstwie udzielonych świadczeń zdrowotnych, o czym mowa powyższej, należy analogicznie poczynić wewnętrzne ustalenia prowadzące do wniosku czy doszło do jakiegoś uchybienia. Źródła dowodowe mogą być analogiczne jak w przypadku warstwy faktycznej.
Zgodnie z treścią §4 ust. 6 Rozporządzenia MZ w razie stwierdzenia błędu w dokumentacji, tenże błędny wpis nie może być z niej usunięty, zaś powinien zostać skreślony. Jest to niezwykle ważne, bowiem usunięcie wpisu w dokumentacji bez pozostawienia śladu stanowi przesłankę przerobienia dokumentacji medycznej, co może rodzić odpowiedzialność karną:
Art. 270 Kodeksu karnego
§1. Kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§2. Tej samej karze podlega, kto wypełnia blankiet, opatrzony cudzym podpisem, niezgodnie z wolą podpisanego i na jego szkodę albo takiego dokumentu używa.
§2a. W wypadku mniejszej wagi, sprawca podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
§3. Kto czyni przygotowania do przestępstwa określonego w §1,podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
Skreślenie musi zostać dokonane w taki sposób aby nie została w całości zamazana poprzednio wprowadzona do dokumentacji medycznej treść. Najbardziej poprawnym byłoby jednorazowe przekreślenie pojedyńczą cienką linią. Następnie personel medyczny powinien obok skreślenia zamieścić adnotację dotyczącą powstania błędu, okolicznościach które je wywołały. Ponadto należy przy wskazanym wpisie wprowadzić datę oraz imię (imiona) i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany, unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, systemie informacji w ochronie zdrowia, czytelny podpis.
Po zamknięciu historii choroby, skorygowanie jej treści powinno nastąpić zarówno w systemie – z dołożeniem staranności aby było to odzwierciedlone w rejestrze zmian, jak również w wersji papierowej, z zachowaniem zasad o których mowa powyżej. W razie braku technicznej możliwości postawienia linii skreślenia na tekście, który zawiera błąd w literalny sposób powinna się względem tego odnosić poczyniona przez personel adnotacja.
Radca prawny Patrycja Aleksandrowicz Okręgowa Izba Radców Prawnych w Kielcach
Sprawdź pełną ofertę ubezpieczeń dla zawodów medycznych oraz ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy.
