Czy pielęgniarka może dokonać wpisu w dokumentacji medycznej zamiast lekarza?

Co do zasady dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w wersji elektronicznej, jednakże w przypadkach szczególnych (gdy tak stanowią przepisy) lub w przypadku gdy warunki organizacyjno – techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej (np. awaria systemu), dopuszczalne jest jej wytworzenie w wersji papierowej.

Aby móc dokonać wpisu w dokumentacji elektronicznej, każdy z „użytkowników” powinien być zalogowany w systemie informatycznym przy zastosowaniu swojego indywidualnego identyfikatora.

Czy pielęgniarka może dokonać wpisu zamiast lekarza?

Chcąc zaoszczędzić czas, mogą zdarzyć się przypadki, gdy pielęgniarka jest proszona o dokonanie wpisu zamiast lekarza, dotyczącego udzielenia danego świadczenia zdrowotnego. Czy takie działanie można uznać za legalne i dopuszczalne, przy założeniu, że wpis będzie dokonany na koncie lekarza pod jego loginem i hasłem? Odpowiedź wynika wprost z przepisów.

Udzielenie danego świadczenia zdrowotnego (wykonanie określonej procedury) powinno oczywiście zostać odnotowane w dokumentacji medycznej. Jak wynika z przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wpis powinien zawierać poza treścią merytoryczną oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, w tym

• imię (imiona) i nazwisko,
• tytuł zawodowy - nie dotyczy osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia,
• numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany,
• unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia - w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 tej ustawy,
• podpis;

Czy indywidualny login i hasło należy traktować jako własny indywidualny podpis?

Tym samym, należy mieć na uwadze, że Ustawodawca zakłada, że to osoba udzielająca danego świadczenia (wykonująca daną procedurę) opatruje to własnym podpisem. Ty samym indywidualne konta użytkowników są zastrzeżone dla nich samych, Udostępnianie loginu i hasła innym osobom może prowadzić do zarzutu fałszerstwa intelektualnego. Warto również zwrócić uwagę na kwestie związane z etyką zawodową i realizowaniem obowiązków wynikających z powierzonego lekarzowi zakresowi czynności w ramach umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej. Każda z osób wykonujących zawód medyczny powinna dokonywać wpisów w zakresie swoich kompetencji i zgodnie ze stanem faktycznym, odpowiadając tym samym za czynności rzeczywiście podjęte i wykonane.

Autorka:

Radca prawny Patrycja Aleksandrowicz Okręgowa Izba Radców Prawnych w Kielcach

Warto wiedzieć:

Czy pielęgniarka ma obowiązek wykonywać polecenia w ramach umowy cywilnoprawnej?
Czy pielęgniarka może pracować na podstawie klauzuli opt – out?
Czy lekarz rezydent w trakcie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii może pełnić samodzielnie dyżury medyczne?
Czy lekarz udzielający świadczeń w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki lekarskiej może wystawić skierowanie do poradni specjalistycznej?

Wykonujesz zawód medyczny i poszukujesz sprawdzonej ochrony? Sprawdź ubezpieczenie dedykowane dla:

Lekarzy i lekarzy dentystów
Pielęgniarek i położnych
Fizjoterapeutów
Ratowników medycznych i ratowników KPP
Innych zawodów świadczących usługi o charakterze medycznym
Studentów kierunków medycznych

Masz pytania dotyczące ubezpieczeń zawodów medycznych? Nasi specjaliści są do Twojej dyspozycji:

+48 56 642 41 82