data publikacji: 2023-11-12
Co do zasady dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w wersji elektronicznej, jednakże w przypadkach szczególnych (gdy tak stanowią przepisy) lub w przypadku gdy warunki organizacyjno – techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej (np. awaria systemu), dopuszczalne jest jej wytworzenie w wersji papierowej.
Aby móc dokonać wpisu w dokumentacji elektronicznej, każdy z „użytkowników” powinien być zalogowany w systemie informatycznym przy zastosowaniu swojego indywidualnego identyfikatora.
Chcąc zaoszczędzić czas, mogą zdarzyć się przypadki, gdy pielęgniarka jest proszona o dokonanie wpisu zamiast lekarza, dotyczącego udzielenia danego świadczenia zdrowotnego. Czy takie działanie można uznać za legalne i dopuszczalne, przy założeniu, że wpis będzie dokonany na koncie lekarza pod jego loginem i hasłem? Odpowiedź wynika wprost z przepisów.
Udzielenie danego świadczenia zdrowotnego (wykonanie określonej procedury) powinno oczywiście zostać odnotowane w dokumentacji medycznej. Jak wynika z przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wpis powinien zawierać poza treścią merytoryczną oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, w tym
Tym samym, należy mieć na uwadze, że Ustawodawca zakłada, że to osoba udzielająca danego świadczenia (wykonująca daną procedurę) opatruje to własnym podpisem. Ty samym indywidualne konta użytkowników są zastrzeżone dla nich samych, Udostępnianie loginu i hasła innym osobom może prowadzić do zarzutu fałszerstwa intelektualnego. Warto również zwrócić uwagę na kwestie związane z etyką zawodową i realizowaniem obowiązków wynikających z powierzonego lekarzowi zakresowi czynności w ramach umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej. Każda z osób wykonujących zawód medyczny powinna dokonywać wpisów w zakresie swoich kompetencji i zgodnie ze stanem faktycznym, odpowiadając tym samym za czynności rzeczywiście podjęte i wykonane.
Radca prawny Patrycja Aleksandrowicz Okręgowa Izba Radców Prawnych w Kielcach
Czy pielęgniarka ma obowiązek wykonywać polecenia w ramach umowy cywilnoprawnej?
Czy pielęgniarka może pracować na podstawie klauzuli opt – out?
Czy lekarz rezydent w trakcie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii może pełnić samodzielnie dyżury medyczne?
Czy lekarz udzielający świadczeń w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki lekarskiej może wystawić skierowanie do poradni specjalistycznej?
Lekarzy i lekarzy dentystów
Pielęgniarek i położnych
Fizjoterapeutów
Ratowników medycznych i ratowników KPP
Innych zawodów świadczących usługi o charakterze medycznym
Studentów kierunków medycznych
+48 56 642 41 82