data publikacji: 2023-04-18
Dokumentacja medyczna może być wykorzystana nie tylko na cele własne związane z kontynuacją leczenia przez danego pacjenta, lecz i na potrzeby organów, w tym również organów ścigania.
Pacjenci jak i inne osoby trzecie mogą złożyć zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa nie tylko na personel medyczny pracujący w sektorze publicznej ochrony zdrowia, lecz i również w sektorze prywatnym.
Niewątpliwie w takich sprawach najważniejszym dowodem jest dokumentacja medyczna. Zarówno podmioty publiczne jak i prywatne mają obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej z należytą starannością w zgodzie z aktualnie obowiązującym porządkiem prawnym.
Kilka słów o prowadzeniu dokumentacji medycznej. Co do zasady dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w czasie rzeczywistym, niezwłocznie. Jednakże praktyka niesie za sobą różne sytuacje, również i te gdzie ze względu na natłok obowiązków dany wpis, który powinien znaleźć się w tejże dokumentacji, nie zostanie poczyniony.
§4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1304 z późn. zm.)
1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
2. Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej zgodnie z § 10 pkt 3.
3. Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
4. Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego.
5. Dokumentację w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem.
6. Wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 pkt 3.
Przepisy prawa nie zakazują uzupełnienia dokumentacji medycznej, zatem należy uznać że jest to dozwolone, jednakże pod pewnym warunkiem. Otóż, treść stanowiąca uzupełnienie dokumentacji medycznej, tak jak i każdy inny wpis powinna być opatrzona, po pierwsze podpisem osoby ją wprowadzającej, zaś po drugie datą.
Co również istotne, w dokumentacji medycznej prowadzonej w formie papierowej zakazanym jest dokonywanie skreśleń uniemożliwiających odczytanie pierwotnej treści. Możliwym i dopuszczalnym jest zatem dokonywanie skreśleń, jednakże nie zamazujących pierwotnej treści. Taką czynność również należy oznaczyć podpisem ze wskazaniem daty. Ponadto, koniecznym jest zamieszczenie adnotacji o przyczynie błędu.
§4 ust. 6 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1304 z późn. zm.).
Wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 pkt 3.
Oznaczenie osoby wprowadzającej wpis w dokumentacji medycznej powinno zawierać: tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych (dotyczy dokumentacji elektronicznej), imię i nazwisko, podpis.
Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona na żądanie organów ścigania wyłącznie na podstawie doręczonego postanowienia wydanego przez prokuratora.
Art. 226 Kodeksu Postępowania Karnego
W kwestii wykorzystania dokumentów zawierających informacje niejawne lub tajemnicę zawodową, jako dowodów w postępowaniu karnym, stosuje się odpowiednio zakazy i ograniczenia określone w art. 178-181. Jednakże w postępowaniu przygotowawczym o wykorzystaniu, jako dowodów, dokumentów zawierających tajemnicę lekarską decyduje prokurator.
Dokumentacja medyczna powinna być wydana w formie żądanej przez organ ścigania. Organ może zażądać wydania jej oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem.
Autorka:
Radca prawny Patrycja Aleksandrowicz Okręgowa Izba Radców Prawnych w Kielcach
Może Cię też zainteresować:
Sprawdź także ubezpieczenie dla:
