data publikacji: 2023-08-01
Podstawowym aktem prawnym dotyczącym dokumentacji medycznej jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1304 z późn. zm.) – zwane dalej: „Rozporządzeniem”.
W praktycznie każdym postępowaniu dotyczącym roszczeń pacjenta z tytułu popełnionego błędu medycznego lub naruszenia praw pacjenta podstawowym dowodem pozwalającym na ustalenie stanu faktycznego w danej sprawie jest dokumentacja medyczna. W nieskończoność można opisywać jej głębokie znaczenie nie tylko z optyki ochrony na przyszłość interesów podmiotu leczniczego lub personelu, a także realizacji praw pacjenta.
Stwierdzenie zatem określonych braków w dokumentacji medycznej w sposób jednoznaczny może wskazywać na to, że dane czynności nie zostały wykonane, a co za tym idzie pozwala to na wyprowadzenie wniosku, że proces udzielania świadczeń nie był realizowany z zachowaniem należytej staranności.
W kontekście obowiązków pielęgniarki, wskazane na wstępie Rozporządzenie wymienia jako obowiązkowe względem jej prowadzenie, między innymi kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej. Z całą pewnością dokument ten stanie się przedmiotem bardzo szczegółowej analizy w sprawach dotyczących świadczeń udzielanych pacjentom niezdolnym do samodzielnej egzystencji, wymagających ze względu na swój stan czynności pielęgnacyjnych. Jest to zatem kluczowy dokument w sprawach dotyczących roszczeń z tytułu powstałej odleżyny.
Z doświadczenia wynika bowiem, że powstanie odleżyn w trakcie hospitalizacji pacjentów zazwyczaj kończy się w Sądzie. Pacjenci dochodzą roszczeń nie tylko z tytułu zadośćuczynienia za krzywdę, lecz i również odszkodowania za koszty poniesione w związku z dalszym leczeniem ran i ich pielęgnacją. Dokumentacja zatem, w tym w szczególności należycie prowadzona karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej ma dowodzić temu, że personel – a zwłaszcza pielęgniarski dochował wszelkiej staranności w zakresie realizacji czynności pielęgnacyjnych.
Co do zasady, wpisów w tejże karcie powinna dokonywać pielęgniarka sprawująca opiekę nad pacjentem, czyli osoba która danej czynności dokonała. Wpis w karcie powinien zostać dokonany niezwłocznie po udzieleniu świadczenia i oznaczony podpisem osoby jej dokonującej. W przypadku dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej podpis ten powinien zostać dokonany w formie kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
W przypadku jednak tradycyjnej formy papierowej, własnoręczny podpis powinien zawiera: imię (imiona) i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu. Sam podpis może oczywiście zostać poczyniony w formie parafki, reszta zaś wymienionych informacji powyżej może zostać ujęta na pieczątce.
Istotnym jest to, że dokonując wpisów w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej należy wykazywać się należytą starannością i prowadzić ją w taki sposób, aby jej odczytywanie pozwoliło ustalić w sposób jednoznaczny porę udzielenia danego świadczenia i osobę je wykonującą.
Autorka:
Radca prawny Patrycja Aleksandrowicz Okręgowa Izba Radców Prawnych w Kielcach
Warto wiedzieć:
Sprawdź też ubezpieczenia:
